Questionnaire de dépistage

Question 1 sur 13

Est-ce que votre enfant réagit lorsqu’il entend son prénom ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• À chaque fois
• Souvent
• Rarement
• Jamais

Question 2 sur 13

Est-ce que votre enfant fait des bruits de bouche (comme des babillages) ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Oui
• Non

Question 3 sur 13

Est-ce que votre enfant met beaucoup de temps à s’endormir ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Oui
• Souvent
• Rarement
• Jamais

Question 4 sur 13

Est-ce que votre enfant réagit fortement lorsqu’il y a du bruit (aspirateur, sonnerie, foule, aboiement…) ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Oui
• Souvent
• Rarement
• Non

Question 5 sur 13

Lorsqu’il est avec d’autres enfants, comment votre enfant réagit-il ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Il pleure beaucoup
• Il crie beaucoup
• Il reste en retrait
• Il observe les autres
• Il va ou essaye d’aller vers eux

Question 6 sur 13

Lorsqu’il joue avec des objets (jouets ou autres), le fait-il de manière adaptée à l’objet ou de manière détournée ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• AdaptéEx. : une petite voiture roule, il tape sur un tambourin…
• DétournéEx. : il fait tourner les roues de la petite voiture avec ses doigts, il fait rouler le tambourin…

Question 7 sur 13

Comment votre enfant occupe-t-il son temps libre ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Il grimpe et saute beaucoup
• Il fait beaucoup de mouvements répétitifs
• Il essaye de partager des jeux
• Il reste inactif si rien ne lui est proposé
• Il fait toujours la même activité
• Il varie ses jeux, même s’il revient beaucoup à la même activité

Question 8 sur 13

Est-ce que votre enfant semble réfractaire aux changements ?

Par exemple : il refuse d’emprunter un chemin autre que celui qu’il a l’habitude de prendre, il s’assoit toujours à la même place et refuse d’en changer…

Choisir la réponse la plus fréquente

• Oui
• Non

Question 9 sur 13

Lorsqu’il doit changer d’activité, comment réagit votre enfant ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Il accepte la nouvelle activité
• Il se met en colère
• Il pleure
• Il arrête l’activité en cours mais ne fait plus rien jusqu’à obtenir de nouveau cette activité

Question 10 sur 13

Durant les repas, comment votre enfant se comporte-t-il ?

Plusieurs réponses possibles

Plusieurs réponses possibles

• Il reste assis longtemps
• Il a beaucoup de difficultés à rester assis, voire c’est impossible
• Il a des difficultés à tenir ses couverts

Question 11 sur 13

Toujours durant les repas, au niveau alimentaire :

Plusieurs réponses possibles

Plusieurs réponses possibles

• Il mange de tout
• Il est sélectif
• Il lui arrive d’avoir des réflexes nauséeux marqués
• Il éprouve des difficultés à mastiquer ses aliments

Question 12 sur 13

Arrive-t-il que votre enfant fasse des crises de colère qui semblent inexplicables ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Oui
• Souvent
• Rarement
• Non

Question 13 sur 13

Comment votre enfant manifeste-t-il son intérêt pour un objet qu’il ne peut pas attraper seul ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Il essaye coûte que coûte de l’attraper
• Il vient vous chercher et vous conduit jusqu’à l’objet
• Il se positionne devant et se manifeste bruyamment
• Il se positionne devant et fait des vocalises