Question 1 sur 13

Est-ce que votre enfant réagit lorsqu’elle/il entend son prénom ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• À chaque fois
• Souvent
• Rarement
• Jamais

Question 2 sur 13

Est-ce que votre enfant fait des bruits de bouche (comme des babillages) ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Oui
• Non

Question 3 sur 13

Est-ce que votre enfant met beaucoup de temps à s’endormir ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Oui
• Souvent
• Rarement
• Jamais

Question 4 sur 13

Est-ce que votre enfant réagit fortement lorsqu’elle/il y a du bruit (aspirateur, sonnerie, foule, aboiement…) ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Oui
• Souvent
• Rarement
• Non

Question 5 sur 13

Lorsqu’elle/il est avec d’autres enfants, comment votre enfant réagit-elle/il ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Elle/Il pleure beaucoup
• Elle/Il crie beaucoup
• Elle/Il reste en retrait
• Elle/Il observe les autres
• Elle/Il va ou essaye d’aller vers eux

Question 6 sur 13

Lorsqu’elle/il joue avec des objets (jouets ou autres), le fait-elle/il de manière adaptée à l’objet ou de manière détournée ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• AdaptéEx. : une petite voiture roule, elle/il tape sur un tambourin…
• DétournéEx. : elle/il fait tourner les roues de la petite voiture avec ses doigts, elle/il fait rouler le tambourin…

Question 7 sur 13

Comment votre enfant occupe-t-elle/il son temps libre ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Elle/Il grimpe et saute beaucoup
• Elle/Il fait beaucoup de mouvements répétitifs
• Elle/Il essaye de partager des jeux
• Elle/Il reste inactif(ve) si rien ne lui est proposé
• Elle/Il fait toujours la même activité
• Elle/Il varie ses jeux, même si elle/il revient beaucoup à la même activité

Question 8 sur 13

Est-ce que votre enfant semble réfractaire aux changements ?

Par exemple : elle/il refuse d’emprunter un chemin autre que celui qu’elle/il a l’habitude de prendre, elle/il s’assoit toujours à la même place et refuse d’en changer…

Choisir la réponse la plus fréquente

• Oui
• Non

Question 9 sur 13

Lorsqu’elle/il doit changer d’activité, comment réagit votre enfant ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Elle/Il accepte la nouvelle activité
• Elle/Il se met en colère
• Elle/Il pleure
• Elle/Il arrête l’activité en cours mais ne fait plus rien jusqu’à obtenir de nouveau cette activité

Question 10 sur 13

Durant les repas, comment votre enfant se comporte-t-elle/il ?

Plusieurs réponses possibles

Plusieurs réponses possibles

• Elle/Il reste assis(e) longtemps
• Elle/Il a beaucoup de difficultés à rester assis(e), voire c’est impossible
• Elle/Il a des difficultés à tenir ses couverts

Question 11 sur 13

Toujours durant les repas, au niveau alimentaire :

Plusieurs réponses possibles

Plusieurs réponses possibles

• Elle/Il mange de tout
• Elle/Il est sélectif(ve)
• Elle/Il lui arrive d’avoir des réflexes nauséeux marqués
• Elle/Il éprouve des difficultés à mastiquer ses aliments

Question 12 sur 13

Arrive-t-elle/il que votre enfant fasse des crises de colère qui semblent inexplicables ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Oui
• Souvent
• Rarement
• Non

Question 13 sur 13

Comment votre enfant manifeste-t-elle/il son intérêt pour un objet qu’elle/il ne peut pas attraper seul(e) ?

Choisir la réponse la plus fréquente

• Elle/Il essaye coûte que coûte de l’attraper
• Elle/Il vient vous chercher et vous conduit jusqu’à l’objet
• Elle/Il se positionne devant et se manifeste bruyamment
• Elle/Il se positionne devant et fait des vocalises